Рекомендуемое значениепоказателей нагрузки на одну должность врача (среднегомедицинского работника) в многопрофильной больнице

Поправочные коэффициенты и что с ними делать

В медицинских организациях, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, нормы времени как первичного, так и профилактического приема, устанавливаются с учетом плотности проживания и половозрастного состава населения, а также с учетом уровня и структуры заболеваемости населения путем суммирования поправочных коэффициентов норм времени.

При этом применяются следующие поправочные коэффициенты:

• плотность проживания прикрепленного населения выше 8 человек на кв. км: -0,05;
• плотность проживания прикрепленного населения ниже 8 человек на кв. км: +0,05;
• плотность проживания прикрепленного населения районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей составляет не более 2,5 человек на кв. км: +0,15;
• уровень заболеваемости населения выше на 20% среднего значения по субъекту РФ: +0,05;
• уровень заболеваемости населения ниже на 20% среднего значения по субъекту РФ: -0,05;
• доля лиц старше трудоспособного возраста среди прикрепленного населения выше 30%: +0,05;
• доля лиц старше трудоспособного возраста среди прикрепленного населения ниже 30%: -0,05.

С одной стороны, идея применения поправочных коэффициентов является здравой и справедливой, т.к. при том или ином условии (плотность населения, уровень заболеваемости) время приема объективно должно изменить в ту или иную сторону. А, с другой стороны, отсутствие на данный момент каких-либо разъяснений Минздрава России по поводу применения вышеуказанных корректирующих коэффициентов, ставит в однозначный тупик в этом вопросе как руководителей медицинских организаций, так и самих медицинских работников.

Заметим, что Приказом № 290н, установившим нормы времени для врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-акушера-гинеколога, также были определены поправочные коэффициенты без определения способа и порядка их применения.

Также, открытым остается вопрос о том, что делать медицинскому работнику, если по каким-то объективным причинам прием невозможно провести столь оперативно, например, в силу возраста пациента или каких-либо ограничений его физического здоровья. Выдворять за дверь и кричать в коридор: – «Следующий!»?

Справедливости ради, нельзя не отметить следующий факт. Запись пациента к тому или иному специалисту через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему города Москвы (ЕМИАС) осуществляется с интервалом в 15 минут. Значит ли это, что на практике прием пациента осуществляется еще быстрее, чем написано на бумаге?

Факультет Медицинского Права надеется, что теперь, с принятием второго нормативного правового акта, посвященного типовым нормам времени Минздрав России всё же даст разъяснения по открытым вопросам. Мы продолжаем следить за развитием событий.

Сколько часов в неделю должен работать врач?

Согласно ст. 350 ТК РФ продолжительность рабочего времени медработников по общему правилу не должна превышать 39 часов в неделю. Постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 устанавливает сокращенную продолжительность рабочего времени для отдельных категорий медицинских работников в зависимости от специальности. В документе расписано, медицинские работники каких специальностей должны работать не более 36, 33, 30 часов в неделю.

Больше всего разногласий вызывает 33-часовая рабочая неделя для медицинских работников — узких специалистов, которые занимаются приемом исключительно амбулаторных больных. Понятие «амбулаторный прием» в настоящее время не определено ни одним нормативно-правовым актом. И сейчас, как правило, узкие специалисты работают 39 часов в неделю, поскольку, если говорить о буквальном толковании законодательства, продолжительность рабочей недели в 33 часа для них не установлена, потому что при ведении амбулаторного приема у них очень много другой работы, это именно работа, связанная с диспансеризацией, профосмотрами и т.п.

При этом стоит отметить, что в ряде случаев врачам удавалось отстоять свое право на 33-часовую неделю.

Что касается продолжительности рабочего времени по дням, то здесь тоже прерогатива нормирования труда принадлежит работодателю, у которого есть фактически только одно ограничение — он связан еженедельными нормами рабочего времени для медицинских работников, которое не должно превышать 39 часов в неделю (ст. 350 ТК РФ) или 36 часов, если речь идет об условиях труда на рабочих местах, которые по результатам специальной оценки отнесены к вредным условиям труда 3-й или 4-й степени (ст. 92 ТК РФ).

Аптечка «сердечника»

Работодатель может установить и пятидневную рабочую неделю, и шестидневную, а также имеет право проводить суммирование рабочего времени (ст. 104 ТК РФ), т.е. устанавливать специальный рабочий режим, когда по условиям работы невозможно соблюсти ежедневную или еженедельную продолжительность рабочего времени для конкретной категории сотрудников. При этом работодатель должен следить, чтобы не превысить установленный лимит рабочего времени за учетный период. Если медицинский работник переработал этот лимит, то в этом случае он фактически выподнял сверхурочную работу (ст. 92 ТК РФ) и вправе потребовать дополнительной оплаты за свой труд (ст. 152 ТК РФ).

В спучае если он не получит дополнительной оплаты, то подобное нарушение норм труда может быть оспорено, в том числе в суде.

При этом медицинские работники часто жалуются, что их заставляют работать на две, на три ставки по 24 часа в сутки, да еще им за это не платят должным образом. Стоит отметить, что согласно ст. 4 ТК РФ в нашей стране принудительный труд запрещен. И, будучи субъектом трудового права, медицинский работник может отказаться от дополнительной работы, если ее должным образом не оплачивают. Например, можно написать на имя главного врача заявление о согласии работать по совмещению, в силу ч. 2 ст. 60 ТК РФ.

Не стоит путать совмещение и совместительсгво.

• Совместительство — выполнение работником другой регулярной оплачиваемой работы на условиях трудового договора в свободное от основной работы время (ст. 60.1 ТК РФ).
• Совмещение — выполнение дополнительной работы у того же работодателя в пределах трудового рабочего времени.

Часто у медицинских работников возникает вопрос, связанный с совместительством, — положены ли дополнительные отпуска по совместительству? В законодательстве предусмотрено, что все компенсации, которые предоставляются работнику по основному меcту работы, предоставляются и по совместительству тоже (ч. 2 ст. 287 ТК РФ). Работнику по совместительству предоставляется отпуск, если он имеет на него право согласно документам организации, так же, как и на основной работе.

Есть ли выход из ситуации?

Но что же делать для того, чтобы решить данную проблему? Просто тупо увеличить пресловутые нормативы до таковых в бывшем «4-м Управлении Минздрава СССР», для топовых пациентов из ЦК и Совмина? 30 минут на пациента, 300 человек на участке (вместо обычных полутора тысяч)?

В то время, как, скажем, аппендицит, начавшийся в небольших болей в животе, может закончиться:

• разрывом отростка
• и тяжелейшим перитонитом

уже часов через 12 от начала. Да и самое простое ОРВИ без лечения за три дня может перейти в:

• бронхит
• воспаление легких и т. д.

Но, конечно, те, кто сможет дождаться своей очереди, будет принят «по-королевски», будучи осмотрен долго и внимательно.

В России дефицит в 114 тысяч врачебных мест

Есть, конечно, кой-какие способы истинной оптимизации:

• освободить врача от всей рутины, которую может делать не то, что средний медперсонал, но простая санитарка
• поставить в каждый кабинет компьютер, чтобы страницы формальной писанины можно было выводить на печать (или сохранять в электронную карточку) несколькими нажатиями на такие же формализованные пункты меню записи кнопками «мышки».

В России-то хотя бы на пациента отводят от 7 минут — но его смотрит врач. В том числе — узкий специалист по выбору самого больного. А в «старой доброй Англии» при переизбытке пациентов даже к семейному врачу можно попасть вне очереди лишь после осмотра медсестры. Не очень тяжелый — «приходите завтра». А то и позже.

Очереди же к:

• невропатологу
• хирургу
• окулисту
• ЛОРу

что в Англии, что в Израиле, что в Германии можно ждать несколько месяцев. Приблизились к «нормам Четвертого управления» только на Кубе — там на участке у терапевта или педиатра действительно около 300 человек.

В общем, как это не грустно сознавать — но реально эта (как и любая другая проблема) решается только рыночным путем. То есть — если у пациента есть желание (и деньги), можно получить:

дополнительный сервис

внимание

заботу

за дополнительную плату. Понятно, что если захотят этого все, то наличных врачей все равно на всех не хватит, расценки будут расти, пока не установится некое равновесие. Но «внизу» все равно будут «обделенные» — как, скажем, те, кто вынужден ездить на «Жигулях» вместо престижных «Мерседесов».

Например, один великий русский терапевт конца 19 века мог приветствовать незнакомого пациента прямо с порога: «Здравствуйте, больной с митральным пороком сердца!». Для этого надо обладать лишь знаниями, опытом — и наблюдательностью. Именно поэтому, несмотря на сверхмалое по сравнению с другими странами время на прием, показатели смертности от врачебных ошибок в России отличаются от таковых в цивилизованных странах отнюдь не на порядки.

Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, либо

Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Не забудьте подписаться, чтоб быть в курсе событий.

«Частная медицина паразитирует на государственной»

Кто понимается под медицинскими работниками

К числу медицинских работников относятся лица, имеющие медицинское или иное специальное образование, оказывающие профессиональную медицинскую помощь или осуществляющие иную медицинскую деятельность в медицинской организации, либо индивидуальный предприниматель, непосредственно занимающийся медицинской деятельностью (подп. 13 ст. 2 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Медицинский персонал делится на категории в соответствии с приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1183н):

1. Врачи (специалисты с высшим медицинским образованием).
2. Эксперты (специалисты с высшим немедицинским образованием – биологи, медицинские физики, судебные эксперты, психологи и т.д.).
3. Средний медперсонал (специалисты со средним медицинским образованием): фельдшеры, акушеры, медсестры.
4. Младший медперсонал: санитары, сестры-хозяйки, санитары-водители.

Следует иметь в виду, что сотрудники медицинских организаций, осуществляющие административную и хозяйственную деятельность, не считаются медицинскими работниками и их труд регулируется на общих основаниях, без каких-либо особенностей. Например: диспетчер на станции скорой помощи, уборщики служебных помещений и т.д.

В то же время судебной практике известны случаи, когда и иные специалисты, работающие в медучреждении и оказывающие профессиональную помощь, признаются не осуществляющими медицинскую деятельность. Так, медицинский психолог, состоящий в штате городской поликлиники, имеющий высшее профессиональное немедицинское образование, не была отнесена судом к числу медицинских работников. В связи с этим установление ей 40-часовой рабочей недели признано правомерным (апелляционное определение Верховного суда Республики Татарстан от 05.06.2014 по делу № 33-7717/14).

Что касается руководителей медицинских организаций (главные врачи, директора, заведующие и т.п.), то вышеупомянутым приказом они также относятся к медработникам, однако их рабочее время регулируется с особенностями при условии, что по трудовому договору и должностной инструкции они осуществляют медицинскую деятельность, а не только общее руководство (письмо Минздрава РФ от 29.06.2012 № 12-1/10/2-362 «Об отнесении отдельных должностей работников к категории медицинских работников»).

Нормы времени на посещение пациентом врача-кардиолога, врача-кардиолога и врача-стоматолога-терапевта

Нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации) следующие:

• для врача-кардиолога — 24 минуты;
• врача-эндокринолога — 19 минут;
• врача-стоматолога-терапевта — 44 минуты.

Нормы времени на посещение пациентом врача-специалиста с профилактической целью устанавливаются в размере 60 — 70% от вышеуказанных норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, установленных в медицинской организации (или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность).

Таким образом, пациент пришедший на повторный прием, скажем, в врачу-кардиологу, имеет право рассчитывать уже лишь на 14 -16 минут.

При этом, Минздрав России также определяет, что затраты времени врача-специалиста на оформление медицинской документации с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой, должны составлять не более 35% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием и с профилактической целью.

А это значит, что из и так краткого промежутка времени приема, например, всё того же врача-кардиолога, делам бумажным (техническим) будет посвящено почти 8 драгоценных минут при первичном приеме (4-5 минут при профилактическом приеме).

О ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗАНИМАЕМОЙ ИМИ ДОЛЖНОСТИ И (ИЛИ) СПЕЦИАЛЬНОСТИ

(в ред. Постановлений Правительства РФ , , от 24.12.2014 N 1469)

В соответствии со Трудового кодекса Российской Федерации Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Установить для медицинских работников следующую сокращенную продолжительность рабочего времени в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности:

36 часов в неделю — по перечню согласно приложению N 1;

33 часа в неделю — по перечню согласно приложению N 2;

30 часов в неделю — по перечню согласно приложению N 3;

24 часа в неделю — для медицинских работников, непосредственно осуществляющих гамма-терапию и экспериментальное гамма-облучение гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях.

2. Министерству здравоохранения Российской Федерации совместно с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации давать разъяснения по вопросам применения настоящего постановления. (в ред. Постановлений Правительства РФ , )

Председатель Правительства Российской Федерации М.КАСЬЯНОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к постановлению Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2003 г. N 101

ПЕРЕЧЕНЬ ДОЛЖНОСТЕЙ И (ИЛИ) СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ОРГАНИЗАЦИЙ, А ТАКЖЕ ОТДЕЛЕНИЙ, ПАЛАТ, КАБИНЕТОВ И УСЛОВИЙ ТРУДА, РАБОТА В КОТОРЫХ ДАЕТ ПРАВО НА СОКРАЩЕННУЮ 30-ЧАСОВУЮ РАБОЧУЮ НЕДЕЛЮ

(в ред. Постановления Правительства РФ от 24.12.2014 N 1469)

IV. Бюро судебно-медицинской экспертизы

V. Организации здравоохранения

1. Применение радиоактивных веществ в качестве источников гамма-излучений

2. Рентгеновское излучение

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

1. Основные положения.

1.1. Территориальный ревматологический центр (далее именуемый Центр) создается на функциональной основе на базе многопрофильной больницы, имеющей специализированное ревматологическое отделение по решению соответствующего органа управления здравоохранением.

1.2. Рекомендуемая структура Центра:

— ревматологический кабинет амбулаторно-поликлинического отделения (поликлиники),

— стационарное ревматологическое отделение,

— отделение (стационар) дневного пребывания больных.

1.3. Руководителем Центра назначается врач — ревматолог, имеющий высшую или первую квалификационную категорию, соответствующий сертификат, а также опыт организационной работы.

1.4. Назначение на должность и освобождение от должности руководителя Центра осуществляется руководителем базовой больницы по согласованию с вышестоящим органом управления здравоохранением.

2. Основной задачей Центра является разработка и внедрение в практическое здравоохранение новых технологий организации ревматологической помощи, профилактики, диагностики и лечения ревматических заболеваний, повышение профессионального уровня специалистов в области ревматологии.

3. В соответствии с основной задачей на Центр возлагаются следующие функции:

3.1. Разработка и внедрение мероприятий по совершенствованию организации профилактики, ранней диагностики, эффективного лечения, диспансеризации и реабилитации больных ревматическими заболеваниями.

3.2. Оказание квалифицированной консультативно-лечебной помощи ревматологическим больным, а также консультативной помощи ревматологам и врачам смежных специальностей.

3.3. Диспансерное наблюдение за группой больных особо тяжелыми системными ревматическими заболеваниями, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства.

3.4. Участие в разработке и осуществлении мероприятий по медико-социальной реабилитации ревматологических больных.

3.5. Организация и проведение санитарно-просветительской работы среди населения по соблюдению здорового образа жизни, профилактике ревматических заболеваний, поведению больного в быту и на работе.

3.6. Анализ состояния медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями, качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за ревматическими больными и разработка предложений по его улучшению для органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

3.7. Внедрение в практику ревматологических отделений, кабинетов новых методов, форм организации, современных технологий диагностики и лечения ревматологических больных.

3.8. Координация деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных ревматологичеоких подразделений.

3.9. Участие в приеме и обработке органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации статистической отчетности по ревматологии.

3.10. Участие в работе по усовершенствованию врачей-ревматологов и врачей других специальностей в области ревматологии, в работе аттестационных комиссий органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при аттестации врачей — ревматологов.

3.11. Определение потребности, участие в составлении заявок и распределении фондов на лекарственные препараты и медицинскую технику структурным подразделениям ревматологической службы.

3.12. Участие в разработке нормативных правовых актов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, территориальных стандартов объема и качества медицинской помощи ревматологическим больным, базовых программ обязательного медицинского страхования, территориальных целевых программ по ревматологии.

Руководитель Департамента организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 4

Утверждены Приказом Минздрава РФ от 27 мая 1999 г. N 202

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ НАГРУЗКИ НА ВРАЧА-РЕВМАТОЛОГА НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ

1. В ревматологическом кабинете ЦРБ и городской поликлиники норма нагрузки на врача — ревматолога устанавливается из расчета:

20 мин для первичного больного,

15 мин для повторного, (в т.ч.диспансерного) больного.

2. В ревматологическом кабинете территориального (городского) ревматологического центра норма нагрузки на врача — ревматолога устанавливается из расчета не менее:

30 мин для первичного больного,

20 мин для повторного больного.

Руководитель Департамента экономики, планирования и финансирования здравоохранения В.И.МАКАРОВ

Руководитель Департамента организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 5

Утверждено Приказом Минздрава РФ от 27 мая 1999 г. N 202

Дежурства медицинских работников

Дежурства — самая интересная с точки зрения трудового права особенность деятельности медработника. Они имеют свою специфическую регламентацию.

Первый вопрос: должен ли дежурить медработник или нет? Обязанность медработника дежурить круглосуточно или какое-то определенное время должна быть закреплена либо непосредственно в трудовом договоре, либо в должностных инструкциях.

Если этого нет, то медработник имеет полное право отказываться от дежурства. Если это установлено локальными документами или трудовым договором, тогда медработник должен дежурить.

Часто по количеству отработанных часов дежурство медицинского работника выходит за пределы нормальной продолжительности рабочего времени. Некоторые работодатели расценивают это как совместительство.

И не оформляют при этом соответствующих трудовых договоров. Постановлением Минтруда РФ от 30.06.2003 № 4 «Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры» установлено, что работа по штатному расписанию на одной и той же медицинской должности не является совместительством. Если медработник дежурит по своей основной работе, то эта работа не является совместительством. Если его суммарные часы превышают количество часов при нормальном рабочем времени, то эта работа расценивается как сверхурочная. Оплата должна быть в соответствии с трудовым законодательством: за первые два сверхурочных часа — в полуторном размере, а за последующие часы — в двойном размере.

Еще один вариант оформления дежурства когда медицинский работник заключает трудовой договор на совместительство и дежурит по совместительству. Основная его работа в стационаре, в поликлинике в течение рабочего дня, а дежурство он осуществляет на основе договора о совместительстве.

В соответствии со ст. 350 ТК РФ существует такой специфический вид дежурства, как дежурства на дому. Медицинский работник может дежурить на дому, и для такого вида дежурства установлен специальный режим рабочего времени. Он засчитывается следующим образом: 1 час дежурства на дому засчитывается как полчаса работы в условиях стационара либо на основном месте работы.

Статьей 350 ТК РФ и Приказом Минздрава России от 02.04.2014 № 148н «Об утверждении Положения об особенностях режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому» также установлено, что время дежурства на дому не должно превышать норму обычного рабочего времени. Но бывает, что время, которое медработник тратит на дежурство на дому, превышает то время, которое он должен отработать в качестве основного рабочего времени.

Соответственно, такая работа должна расцениваться как сверхурочная с оплатой за первые два сверхурочных часа в полуторном размере, а за последующие часы — в двойном размере. Для дежурства на дому установлены такие же требования, которые установлены трудовым законодательством в отношении рабочего времени. При суммированном учете рабочего времени медицинским работникам предоставляется график дежурств. Если дежурство приходится на выходной день и если оно в пределах нормального рабочего времени по графику, то данное дежурство считается обычным. Если дежурство приходится на праздничные дни, то независимо от того, считается оно обычным или необычным, т.е. выходящим за пределы рабочего времени, то оно оплачивается не менее чем в двойном размере.