Приказ минздрава рф от 17.07.2019 n 538н
Содержание:
Когда получение ИДС не требуется
В соответствии с ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323 медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях:
| Случай, когда допускается отсутствие ИДС | Кто принимает решение о медицинском вмешательстве без согласия |
|---|---|
| если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; | консилиум врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащий (дежурный) врач, либо суд |
| в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; | |
| в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; | суд |
| в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); | |
| при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы; | |
| при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель. | врачебная комиссия либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, — консилиум врачей или непосредственно лечащий (дежурный) врач |
Как обратить ведение медицинской документации себе на пользу?
С одной стороны, на первичной консультации мы хотим дать пациенту максимально подробную информацию о предоставляемых клиникой услугах, оснащении и возможностях: «У вас не будет второго шанса, произвести первое впечатление». Но на практике пациент, как правило, актуализирован по основной причине обращения, и все дополнительные предложения рассматривает как избыточные назначения и попытку вывести его на ненужные услуги и траты ради получения дополнительного дохода врачом. Сейчас, в условиях кризиса, «защитная» реакция пациента, приходящего в платную клинику, сильнее, чем раньше, а степень доверия пациента к врачу обратно пропорциональна желанию врача продать услуги! И как быть?
В этом случае мы используем анкетно-заполняемый документ – диагностическую карту. С одной стороны, она описывает status localis, что, кстати, нормативно установлено, но не может быть полноценно заполнено в форме 025/у в силу ограниченности места для записей. С другой стороны, перечислив в диагностической карте основные причины обращения пациентов в косметологическую клинику (их чуть более 20), врач (заполняя ее формально) косвенно дает пациенту информацию о многообразии возможностей косметологической коррекции. Зачастую, в силу низкой осведомленности, пациент даже не знает, что те или иные изменения на лице и теле вообще могут быть скорректированы, и, как правило, по многим из таких не актуализированных проблем возникает его заинтересованность без явного навязывания услуг со стороны врача. Готовая форма диагностической карты также есть в КЮЗ. Пациент.
Акт выполненных работ
Нужен ли к договору на оказание медицинских услуг акт выполненных работ? В гражданском кодексе указано, что можно выполнять услуги без оформления акта. Но есть две причины, по которым акт выполненных работ по договору оформлять все-таки нужно.
Если вы применяете не упрощенную систему налогообложения, а обычную, это может привести к дополнительным издержкам. Все суммы, оплаченные пациентами за месяц, при отсутствии актов выполненных работ будут числиться в кредиторской задолженности, и с учетом отсутствия издержек их можно отнести к прибыли организации, от которой клиника должна оплачивать соответствующий налог.
Акт выполненных работ – единственный документ, подтверждающий факт выполнения клиникой договорных обязательств. Например, в случае предоплаты курса процедур и отсутствия подписанных актов выполнения услуг клинику могут потребовать вернуть денежные средства, мотивируя это тем, что услуги не выполнялись. Запись оказанных услуг в медицинской карте не может служить доказательством факта выполнения процедуры, так как это односторонний документ, форма 025/у не подразумевает подпись пациента, подтверждающую факт выполнения процедуры. Подпись информированного согласия в этом случае также не свидетельствует о выполненной процедуре, она лишь подтверждает факт информирования
Многочисленные свидетели визита пациента также не будут приняты во внимание, так как в момент выполнения процедуры они не находились в кабинете. Свидетельство врача тоже не принимается, ведь он является лицом заинтересованным ввиду получения дохода от выполнения процедуры
Вот и получается, что акт – единственно возможный в данном случае документ.
Запись оказанных услуг в медицинской карте не может служить доказательством факта выполнения процедуры, так как это односторонний документ.
У акта к договору оказания медицинских услуг в клинике косметологии есть два отличия от общепринятых актов к договорам.
Во-первых, обычный акт к договору услуг подписывается сторонами по завершении всех работ по договору или этапов работ. В случае клиники косметологии требуется, чтобы подпись ставилась после заверения каждой процедуры (или процедур) при каждом посещении пациентом клиники в рамках всего плана лечения.
Во-вторых, акт подразумевает окончательную приемку работ и услуг. Но в случае оказания косметологических процедур, окончательная оценка результатов может предполагать отсрочку, например, при коррекции мимических морщин препаратами БТА – через две недели. Но в 80 % случаев пациенты, получив положительный результат, не являются на контрольный осмотр, отложив следующий визит на неопределенный срок, а бухгалтерия потребует акт уже к концу месяца, так как у нее числится «незакрытый» платеж. В этом случае в акте специально оговаривается, что подпись в день выполнения процедуры подтверждает факт выполнения процедуры, а окончательная приемка работ осуществляется в сроки, указанные в информированном добровольном согласии на каждую процедуру.
Что не так с типовыми формами
Как было отмечено в начале статьи, ИДС должны отвечать ряду признаков, содержать определенный объем информации. Предполагается, что положения, которые содержатся ФЗ №323, об информированности, добровольности и осознанности, должны быть раскрыты конкретным ИДС. Но Минздрав в своих формах просто использует эти понятия в тексте типового ИДС, абсолютно формально, общими фразами перекрывая требование законодательства. Рассмотрим подробнее.
Отсутствие конкретной информации о медицинском вмешательстве: типовая форма даже не предусматривает пространства для включение конкретной информации о медицинских вмешательствах, методах, возможных последствиях, на которые пациент дает согласие. То есть пациент просто ставит свою подпись под, фактически, любыми медицинскими манипуляциями.
Отсутствие информации о возможных побочных эффектах: аналогичным образом, форма даже не предусматривает пространства для уточнения соответствующей информации.
Таким образом, основная проблема форм Минздрава – невозможность восстановить содержание беседы врача и пациента, а значит невозможность доказать факт того, что необходимая информация вообще была донесена до пациента. И формальное согласие пациента с формальными терминами (без конкретизации) не спасет стороны договора об оказании медицинских услуг от возможных последствий. Судебная практика подтверждает этот вывод.
Так, апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Карелия от 29 сентября 2015 года по делу №33-3660/2015 установлено, что «имеющийся в медицинской карте истца бланк его согласия на медицинское вмешательство содержит только перечень необходимых сведений, которые должны быть ему сообщены, но не раскрывает их…».
Заключение
Оформление ИДС в российских медицинских организациях заслуживает неоправданно мало внимания. Многочисленная судебная практика доказывает необходимость внимательного отношения к этому ключевому элементу медицинской документации. Недопустимо устное информирование пациентов об особенностях предстоящей медицинской манипуляции.
Именно правильно составленное ИДС может стать гарантией защиты не только пациента при получении медицинской услуги, но и медицинского работника и медицинской организации, в которой услуга оказывается.
Важно понимать, что составление качественного ИДС – это трудоемкий процесс, требующий не только кропотливой работы медицинских работников, но и непосредственного участия профессионального медицинского юриста, который при работе с этим документом учтет не только требования действующего законодательства, но и особенности судебной практики
